Mechiras Chometz

Chametz Form
I, the undersigned, hereby empower and permit, Rabbi Dovid Spiegel to act in my place and in my stead, to relinquish ownership, or give as a gift as he sees fit, all chometz possessed by me, knowingly or unknowingly, at the present time, or which may come into my possession up until the 13th of Nissan, until the hour of chometz is to be sold. Including chometz, doubtful chometz, and all kinds of chometz. Mixtures, as well as all flour cereals alcohol, and any other drinks, cosmetics, medications, or any chometz imbedded in utensils. Whether these listed are inside or outside my house or any other premises of mine, either renter, or owned, where chometz may be found. Whether the chometz belongs to me, or only in my responsibility, Rabbi Dovid Spiegel has the right to lease all places of mine, where chometz can be found, as he deems fit and proper, and for the amount of time he deems necessary, in conformity with all rabbinical laws, as defined in the Torah and also in accordance with the laws of the State of New York, and the United States of America.

אני החתום למטה הדרר; נותן כך והרשאה בחתימת ידי או ע''י שלוחי
להרב דוד שפיגל שליט''א
שיהיה ממנוח ומורשה ממני למכור כל מיני חמץ וחשש חמץ ותערובת חמץ כגון כל מיני קמחים וכל מיני שפייזען וכל מיני סיריעלס וכל מיני אלקאהאל ומשקאות וכל מיני קאזמעטיק וכל מיני מעדיקאמענטען חמוצים וכל הנדבק בכלים וכן כל שארי חמוצים וחשש חמץ שאינם נפרשים כן. הן אלה שנמצאים בביתי והן חוץ מביתי. הן שהם שלי ממש, והן שהם רק באחריותי וגם כל הנ''ל שיגיע לידי עד י''ג נסן הבע''ל בשעה שמותר למכור שיהא מורשה למכרם לכל מי שירצה גם להפקיר או לבטל או ליתן במתנה כפי הנראה בעיניו לאינו יהודי בערב פסח דהאי שתא תשפ''א לפ''ק.
וגם אני נותן כח והרשאה להשכיר המקומות שמונחים שם חמץ להאינו יהודי

Primary Address where Chametz is Located. Please list alternate addresses in the space above